O paradoxo da unidade na dualidade: elementos para a clí­nica dos casos-limite / La paradoja de la unidad en la dualidad: elementos para la clí­nica de los casos lí­mite / The paradox of unity in duality: elements for the clinic of borderline cases

O artigo irá aprofundar o debate acerca dos primórdios da constituição psíquica e sua relação com a etiologia dos casos-limite. Assim, apesar de não se tratar de um artigo sobre a infância, eixo principal desta revista, ele aporta a uma discussão teórica sobre a constituição psíquica e sobre a importância das interações iniciais da vida na etiologia dos casos-limite. Em seu primeiro eixo, discutiremos os primórdios do psiquismo como fonte de subsídios para uma clínica dos casos-limite, já que estes casos são compreendidos como marcados por traumas no âmbito das primeiras relações de objeto. Observa-se, na relação transferencial com estes pacientes, mecanismos de defesa verticais, como cisões, mais frequentemente do que mecanismos de defesa horizontais, como o recalque. O recalque foi o conceito central para a constituição da técnica psicanalítica clássica. Este fato faz com que nos defrontemos com a necessidade de refinamento da técnica analítica para abordar de forma mais eficaz estes casos que desafiam a técnica clássica. Neste sentido, estudaremos, no segundo eixo deste trabalho, a contratransferência sob uma perspectiva da intersubjetividade e da valorização da qualidade da relação analítica.

El artículo busca profundizar en el debate acerca de los principios de la constitución psíquica y su relación con la etiología de los casos dudosos. Aunque su tema no es sobre la infancia, línea principal de esta revista, plantea una discusión teórica sobre la constitución psíquica y la importancia de los primeros años de vida en la etiología de los casos límite. En su primer eje central, se exponen los principios del psiquismo como una fuente de subvenciones para una clínica de casos límite, puesto que estos son marcados por traumas en el contexto de las primeras relaciones de objeto. Se observa en la relación de transferencia con estos pacientes los mecanismos de defensa vertical como divisiones más frecuentes que mecanismos de defensa horizontal, como la represión. La represión fue el concepto central para el establecimiento de la técnica psicoanalítica clásica. Este hecho nos hace abordar la necesidad de refinamiento de la técnica analítica para exponer más eficazmente estos casos que desafían a la técnica clásica. En este sentido, en el segundo eje de este trabajo, vamos a estudiar la contratransferencia bajo una perspectiva de la intersubjetividad y la apreciación de la calidad de la relación analítica.

The article will deepen the debate about the beginnings of psychic constitution and its relation to the etiology of borderline cases. So, although this is not an article about childhood, main axe of this journal, it brings a theoretical discussion about the psychic constitution and the importance of the early interactions of life in the etiology of borderline cases. In the first axe, early objects relationships and the reorganization of the initials attachments as a source of subsidies for a clinic of borderline cases will be discussed. These cases are understood as marked by early trauma in the context of the first object relationships. It is noted, in relation to transference with these patients, vertical defense mechanisms, such as splitting, emerge more frequently than horizontal defense mechanisms, such as repression. The repression was the central concept for the establishment of classical psychoanalytic technique. This fact makes us tackle the need for refinement of analytical technique for approaching more effectively these cases that challenge the classical technique. In this sense, we will study, in the second axis of this paper, the countertransference under a intersubjectivity perspective and the appreciation of the quality of the analytical relationship.

Pacientes, problemas e fronteiras: psicanálise e quadros borderline / Patients, problèmes et frontières: psychanalyse et cadres borderline / Pacientes, problemas y fronteras: psicoanálisis y cuadros borderline / Patients, problems and borders: psychoanalysis and borderline cases

Resumo O artigo trata do quadro clínico conhecido como borderline e é derivado de um exame da literatura psicanalítica sobre o quadro. Nosso objetivo é oferecer informações de maneira sistematizada para que os leitores possam se aprofundar no tema, ou mesmo para que possam confrontar suas posições com as de diversos autores. Trataremos das diversas definições e nomenclaturas, da psicodinâmica, dos sintomas, da etiologia, da diversidade das técnicas terapêuticas, dos problemas comuns durante o tratamento e dos aspectos gerais da transferência e da contratransferência. Ao final, ofereceremos uma contribuição acerca da psicodinâmica, a qual se refere à identificação na literatura da ideia de um objeto borderline que é parte da essência psicodinâmica do quadro. Ademais, desenvolveremos análises das informações examinadas nos utilizando da ideia de objeto borderline como baliza.

Résumé L´article traite cadre clinique connu sous le nom borderline et est dérivé d´un examen de la littérature psychanalytique sur le tableau clinique. Notre objectif est de fournir des informations de manière systématique afin que les lecteurs puissent s'approfondir le sujet, ou même pour qu'ils puissent faire face à leurs positions avec celles de plusieurs auteurs. Nous aborderons les différentes définitions et classifications, les psychodynamique, les symptômes, l'étiologie, la diversité des techniques thérapeutiques et des problèmes communs au cours du traitement, et les aspects généraux du transfert et contre-transfert. A la fin, nous offrons notre contribution sur les psychodynamique, qui fait référence à l'identification dans la littérature de l'idée d'un objet borderline qui fait partie de l'essence du cadre psychodynamique. De plus, nous allons développer des analyses des donnés examinées en utilisant l'idée de l'objet borderline comme objectif.

Resumen El artículo trata del cuadro clínico conocido como borderline y se deriva de un examen de la literatura psicoanalítica sobre el cuadro. Nuestro objetivo es ofrecer informaciones de manera sistematizada para que los lectores puedan profundizarse en el tema, o incluso para que puedan confrontar sus posiciones con las de diversos autores. Trataremos de las diversas definiciones y nomenclaturas, de la psicodinámica, de síntomas, de la etiología, de la diversidad de las técnicas terapéuticas y de los problemas comunes durante el tratamiento, y de los aspectos generales de la transferencia y de la contratransferencia. Al final, ofrecemos una contribución nuestra acerca de la psicodinámica, la cual se refiere a la identificación en la literatura de la idea de un objeto borderline que es parte de la esencia psicodinámica del cuadro. Además, desarrollaremos análisis de las informaciones examinadas utilizando la idea de objeto borderline como baliza.

Abstract The article deals with the clinical condition known as borderline disorder and is derived from an examination of psychoanalytic literature on the case. Our goal is to provide systematic information so that readers can delve into the subject, or even so that they can confront their positions with those of various authors. We'll discuss the several definitions and nomenclatures, psychodynamics, symptoms, etiology, therapeutic techniques, common problems during treatment and the general aspects of the transference and countertransference. In the end, we'll offer a contribution in the psychodynamics, which refers to the identification in the literature of the idea of a borderline object that is part of the psychodynamics essence of the case. In addition, we will analyze the information examined using the idea of borderline object as guideline.

Estudio descriptivo de 64 pacientes con estructura limítrofe de personalidad / Descriptive analysis of 64 bordeline personality structure patients

Objetivo: Describir un grupo de pacientes desde un punto de vista demográfico, psicopatológico y terapéutico que presentan Estructura Limítrofe de Personalidad. Esta organización de personalidad subyace en varios de los trastornos de personalidad más graves, que demandan altos costos en su atención. Se tomaron 488 fichas de la Unidad de Trastornos de Personalidad del Hospital del Salvador que corresponden a un seguimiento de los pacientes ingresados entre los años 2006 y 2008. De estas se seleccionaron las 256 que presentaron Estructura Limítrofe de Personalidad (diagnóstico clínico) y luego se consideraron las 64 que se encontraban activas. Resultados: Destaca un promedio de edad de 39,3 años. Mayor porcentaje de mujeres (94 por ciento). El 51 por ciento tiene trabajo o está estudiando al momento del ingreso a la Unidad. Estado civil de los pacientes: 19 por ciento casado(a), 11 por ciento convive, 31 por ciento separado(a), 39 por ciento soltero (a). Nivel educacional: 6 por ciento educación básica, 53 por ciento educación media y 14 por ciento nivel universitario. El 56 por ciento ha presentado al menos una hospitalización. Discusión: El reconocimiento clínico de estos pacientes, la precisión de los síntomas más prevalentes que ellos presentan nos permite generar estrategias terapéuticas multidisciplinarias en el corto plazo, y planificar a partir de criterios de selección en algunos pacientes de psicoterapias más prolongadas que permitan un cambio más permanente. Se discuten algunos criterios terapéuticos y desafíos futuros para su tratamiento.

Objective: To describe a group of Borderline Personality Structure patients from demographic, psychopatologic and therapeutic perspectives. This anomalous personality organization behind several more serious personality disorders demanding high cost of its assistance. We consider 488 clinic sheets of the Personality Disorder Unit, Del Salvador Hospital, Santiago, Chile, which corresponded to a follow-up of patients admitted between 2006 to 2008. From these we selected 256 ones who presented Borderline Personality Structure (clinical diagnosis) and then considered the 64 active cases. Results: The group had 39.3 years of average age, with higher women percentage (94 percent). The 51 percent had job or were studying at admission time. Marital status: 19 percent married, 11 percent coexists, 31 percent separated, 39 percent single. Educational level: 6 percent basic, 53 percent secondary and 14 percent university level. The 56 percent had submitted one hospitalization at least. Discussion: The better clinical recognition of these patients, as well as the accuracy of the most prevalent symptoms they presented, the more we could generated multidisciplinary therapeutic strategies in the short time, and to plan selection criteria for more protracted psychotherapy for some of them to allow a more permanent change. Finally we discuss some therapeutic criteria and future challenges for the treatment of these patients.

Pautas para el tratamiento psicofarmacológico del trastorno límite de la personalidad (guías prácticas APA) / Guidelines for the Psychopharmacological Treatment of Borderline Personality Disorder (APA Practice Guidelines)

Se describen los algoritmos (guías prácticas de la American Psychiatric Association) para el tratamiento psicofarmacológico del trastorno límite de la personalidad. La dimensión síntomas afectivos (depresión, inestabilidad afectiva, disforia, ansiedad, síntomas afectivos secundarios a ansiedades de abandono) puede responder favorablemente a antidepresivos inhibidores de la recaptación de serotonina e inhibidores de la monoamino oxidasa. Los dos grupos de drogas cuentan con la mayor evidencia basada en estudios doble ciego controlados con placebo. La dimensión impulsión/agresión (ira, irritabilidad, conductas impulsivas) tiene buena respuesta a las mismas drogas antidepresivas señaladas en la dimensión anterior, lo que permite inferir mecanismos de procesamiento afectivo en común. Como ocurre en la dimensión ya señalada, los antipsicóticos típicos y atípicos (haloperidol, risperidona, olanzapina, quetiapina, clozapina y aripiprazol), se muestran como una buena opción frente a la falta de respuesta a las drogas de primera elección.En la dimensión impulsión/agresión comienza a observarse buena respuesta a los estabilizantes del humor. La dimensión cognitiva/perceptual (micropsicosis, psicosis breve y probablemente trastorno esquizoafectivo) tienen buena respuesta a antipsicóticos típicos y atípicos. La clozapina obtuvo buena respuesta en estados psicóticos refractarios y psicosis prolongadas (una situación de excepción en el trastorno límite). Se concluye que el tratamiento psicofarmacológico debe orientarse a una polifarmacia racional y que las guías brindan un marco de referencia útil para lograrlo. Si bien todavía parece lejano un tratamiento óptimo para el trastorno límite, los abordajes con antidepresivos y antipsicóticos atípicos parecen ser los más promisorios.

There is a description of the algorithms (American Psychiatric Association Practice Guidelines) for the psychopharmacological treatment of borderline personality disorder. The dimensio, "affective symptons" (depression, affective instability, dysphoria, anxiety, affective symptoms secondary to abandonment fears) can demonstrte a favorable response to selective serotonin reuptake inhibitor antidepressants and monoamine oxidase inhibitors. Both groups of drugs constitute the most extensive evidence based on double-blind, placebo controlled studies. The impulsivity/aggression dimension (anger, irritability, impulsive behaviour) shows a good response to the antidepressants mentioned in conncection with the previous dimensio, which may point to mechanisms underlying affective processing in common with the two of them. As is the case with the already mentioned dimention, both typical and atypical antipsychotics (haloperidol, risperidone, olanzapine, quetiapine, clozapine and aripiprazole) appear to be a good option against the lack of response to first-choice drugs. As regards the impulsivity/aggression dimension, a good response to mood stabilizers has started to be noted. Cognitive/perceptual dimensio (micropsychosis, brief psychotic disorder, and probably, shizoaffective disorder), show a good response to typical and atypical antipsychotics. Clozapine demonstrated a good response in refractory psychotic states, as well as on prolonged psychosis (an exceptional situation in borderline personality disorder). The conclusion of the present article is that psychopharmacological treatment should be aimed towards a rational polypharmacy, and tht guidelines serve as a useful reference framework to achieve it. Although an optimum treatment for borderline disorders seems to be a long way off, the use of antidepressants and atypical antipsychotics appear to be the most promising option.

El impacto de la violencia social sobre la estructuración psíquica: desde la experiencia intrauterina hacia la vinculación madre-hijo / The impact of the social violence on the psychic structuring: from the intrauterine experience towards the entailment mother-son

Basándose en el supuesto que el paciente re-crea aspectos de su funcionamiento mental en la relación transferencia/contratransferencia, y que es en ese espacio potencial donde se puede acceder creativamente a una comprensión y elaboración de los conflictos; es que la autora da cuenta detallada de un proceso terapéutico donde ese espacio se pierde por momentos, produciéndose suspensiones de las transacciones transferenciales, y de cómo se trabajó para construirlo con límites más nítidos y con mayor continuidad en la mente. Lo anterior se explicita a través de las visicitudes propias de un proceso analítico con un niño de siete años de edad, que presenta un trastorno de personalidad limítrofe con estados donde predomina un funcionamiento psicótico y defensas autistas. Se muestra como evoluciona hacia un funcionamiento mental acorde a los logros esperables del proceso de separación-individuación (M. Mahler). A través de material clínico se ilustra como la experiencia traumática (de guerra) de la madre durante el embarazo del paciente, y por ende la experiencia intrauterina estresante del paciente, influyó en la configuración de su estructuración psíquica. Donde ciertos comportamientos como el encapsulamiento autista, son comprendidos como un fenómeno patológico defensivo de su vida fetal. Se señala además, que esta actividad defensiva cumple un sentido de refugio psíquico contra experiencias de aniquilamiento. En base a este caso clínico y a diversas investigaciones en el ámbito de las neurociencias que dan cuenta de registros de experiencias en el feto durante la vida intrauterina, es que en este trabajo se plantea la necesidad de considerar como un continuo la experiencia intrauterina y la temprana infancia. Se finaliza con una discusión teórica relativa al impacto que puede tener en el feto y en el vínculo madre-hijo un contexto de realidad social de gran violencia. Se explica el entrecruzamiento entre violencia social, experiencia intrauterina, función de reverie y transmisión inconsciente transgeneracional.

Personalidad limítrofe, somatización, trauma y violencia infantil: un nuevo estudio con muestra mayor / Borderline personality, somatization, trauma and child battering: a larger sample study

La somatización, el trauma y el abuso infantil son comunes y generan un uso excesivo de servicios de salud. Este trabajo estudia la relación entre recuerdo de trauma psíquico infantil, somatización y personalidad limítrofe en una población de pacientes hospitalizados en dos hospitales de la Región Metropolitana de Santiago de Chile. Se aplicó como tamizaje el cuestionario de Marshall para trauma a 390 pacientes hospitalizados en distintos servicios clínicos (87 del Hospital Parroquial de San Bernardo y 303 del Hospital del Salvador). A los quintiles extremos de puntaje en esta escala (63 pacientes) se les aplicó la escala de somatización del CIDI 2.1 de la OMS y la escala trastorno límite SCID II de la Asociación Psiquiátrica Americana. De los 390 pacientes encuestadas 157 (40,3 por ciento) no presentaban ningún antecedente de experiencia traumática durante la niñez, el 59,7 por ciento referían al menos un evento traumático, un 29,7 por ciento al menos dos y un 17,5 por ciento 3 o más eventos traumáticos. La experiencia traumática más frecuentemente recordada fue la separación traumática de alguno de los padres (31,3 por ciento), seguida de castigos físicos (24,9 por ciento). En el 9 por ciento hubo secuela física secundaria al evento traumático. Un 23,8 por ciento de los 63 pacientes cumplieron los críterios diagnósticos del DSM-IV para trastorno límite de personalidad 22,3 por ciento cumplió con los criterios para trastornos de somatización. Se encontró finalmente una correlación estadísticamente significativa entre frecuencia de trauma y el trastorno de somatización, así como con trastorno límite de personalidad y claras diferencias por género en la frecuencia de trauma y en la presencia de ambas patológias, con predominio femenino

Pseudocrisis y epilepsia: una contribución al estudio del problema / Pseudoseizures and epilepsy: a contribution to their understanding

En este trabajo se estudia el tema de las pseudocrisis epilépticas y su relevancia en la psicopatología y psicoterapia de los pacientes epilépticos. Exponemos el caso de una paciente epiléptica que presenta crisis disociativas y epilépticas, estas últimas de claro contenido sexual, en el contexto de un transtorno de personalidad limítrofe y una historia de abuso sexual por el padre. Nuestro análisis se centra en dos aspectos del cuadro: por una parte, el estudio de las relaciones entre epilepsia y personalidad, especialmente el modo en que las crisis epilépticas podrían afectuar el desarrollo de la personalidad. En segundo lugar, se analizan las relaciones entre abuso sexual y pseudocrisis. Los datos disponibles revelan que en más de un 60 por ciento de los pacientes con pseudocrisis se encuentra el antecedente de algún tipo de abuso sexual en la infancia y adolescencia. Tomando por ejemplo las pseudocrisis epilépticas que presenta nuestro caso, el análisis se centra en la multideterminación del síntoma: en éste se condensan los atributos del abuso sexual, los mecanismos usados para enfrentarlo y la experiencia de las genuinas crisis epilépticas. El síntoma aglutina entonces crisis, biografía y personalidad, rindiendo cuenta de su complejidad semiológica

Revisión del trastorno de personalidad de borderline en la infancia y adolescencia / Review of borderline personality disorder in childhood and adolescence

Desde ahce muchos años, diversos autores hipotetizan la presenciade psicopatología borderline en niños y adolescentes gravemente perturbados, caracterizada por una sintomatología en que predominan: trastornos de identidad, inestabilidad afectiva, impulsividad, conductas desadaptativas, superficialidad en las relaciones objetales y predominio de defensas primitivas. Se han desarrollado entrevistas semi estructuradas estandarizadas que facilitan el diagnóstico del trastorno de personalidad borderline. Numerosos autores consideran que los factores causales del trastorno se ubican en los primeros años del desarrollo, y son el producto de grave patología relacional. Otros destacan el aspecto intrínseco de la organización patológica del paciente. Además, factores biológicos pueden estar implicados en la etiología y patogenia del trastorno. Los trastornos del estado de ánimo, ansiosos, de la conducta alimentaria y por hiperactividad, parecen significativamente asociados con esta estructura de personalidad. La gravedad de las consecuencias psicosociales del trastorno borderline para el niño y el adolescente, enfatizan la necesidad de continuar profundizando la investigación de los factores etiológicos y de aquellos capaces de agravar, impedir o modificar la estructuración evolutiva del trastorno

Psicopatía y estructura fronteriza de la personalidad / Psychopathy and personality borderline structure

El problema de las personalidades psicopáticas de alguna manera se sitúa en en borderline de la Psiquiatría con el propósito de destacar esta problemática en relación con otra también ubicada en la confinia del conocimiento psiquiátrico, después de una suscinta presentación de la evolución histórica de los conceptos de personalidad psicopática y de estructura fronteriza se destaca sus relaciones y diferencias, bosquejándose a continuación la psicopatología básica y rasgos característicos del síndrome borderline. La noción primigenia de psicopatía creada para establecer un neto deslinde con la de psicosis, tiene hoy un ámbito conceptual menos rígido. Partiendo de una hipótesis que privilegia entre otros factores causales, la influencia del entorno social, se postula si los estados fronterizos no constituirían la psicopatías por excelencia de nuestro tiempo y se señala que el actual nivel del debate de la cuestión puede inferirse de la reciente nomenclatura psiquiátrica